Lutte contre la fraude à l’assurance
Dans cet article :
- ❓ Qu’est-ce que la fraude à l’assurance santé ?
- ❓ Pourquoi la fraude nous pénalise tous ?
- ❗ Quels sont les risques encourus ?
- 🛡️ Génération s’engage pour limiter les abus pour protéger vos remboursements
- 🕵 Et si vous deveniez acteur de votre protection contre la fraude ?
- 🛡️ Que faire si je suis victime d’une fraude ?
❓ La fraude à l’assurance santé c’est quoi ?
La fraude à l’assurance santé est un acte intentionnel visant à obtenir un avantage financier injustifié, que ce soit par un assuré, un professionnel de santé ou un établissement de soins.
Fausse déclaration, production de fausses factures, ou ajustement des prix pratiqués en fonction des garanties du contrat, ces actions déloyales ont pour objectif de tirer profit d’une couverture d’assurance de manière illégitime.*
*Définition basée sur les principes de l’ALFA (l’Agence de Lutte contre la Fraude à l’Assurance (ALFA)
❓ Pourquoi la fraude nous pénalise tous ?
Chaque fraude impacte directement les assurés.
🔍 Pourquoi ? Lorsqu’une prestation non justifiée est remboursée, cet argent doit être récupéré quelque part. En réalité, ce sont les cotisations de l’ensemble des assurés qui financent ces remboursements indus. Autrement dit, la fraude pèse sur tout le monde et contribue à l’augmentation des cotisations santé.
💡 Imaginez qu’un fraudeur détourne 500 € grâce à une fausse déclaration. Ce montant s’accumule avec des centaines d’autres cas similaires. Chaque acte frauduleux fait alors grimper le coût global du contrat, que chacun d’entre nous finit par payer à travers des cotisations plus élevées.
📈 La conséquence ? Une augmentation directe et tangible des cotisations pour tous les assurés, en raison des abus commis par une minorité.
❗ Quels sont les risques encourus ?
Frauder une complémentaire santé comporte des risques sérieux, bien au-delà d’une simple infraction, qui peuvent affecter durablement votre couverture santé.
🚫 Signalement aux assureurs : Un fraudeur peut se retrouver inscrit sur une liste partagée entre les assureurs, compliquant considérablement la souscription future à une autre complémentaire santé.*
*Pratique encadrée l’ALFA et la CNIL (Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés)
⚖️ Sanctions pénales : Sur le plan légal, la fraude est considérée comme une escroquerie¹. Elle expose à des sanctions pénales pouvant aller jusqu’à 5 ans de prison et 375 000 euros d’amende². L’utilisation de documents falsifiés, tels que des factures ou devis truqués, peut entraîner des peines supplémentaires, allant jusqu’à 3 ans de prison et 45 000 euros d’amende³.
¹ Selon le Code pénal français, l’escroquerie implique l’usage de manœuvres frauduleuses pour tromper une personne ou une institution dans le but d’obtenir un avantage indu, souvent financier.
² Sanction prévue Code pénal français (article 313-1)
³L’article 441-1 du Code pénal, qualifie la fabrication ou l’utilisation de faux documents de ‘faux et usage de faux’.
🛡️ Génération s’engage pour limiter les fraudes et protéger vos remboursements
Chez Génération, nous faisons de la lutte contre la fraude une priorité. Voici les dispositifs que nous avons mis en place pour prévenir les abus :
- Une formation continue de nos équipes : 96 % de nos collaborateurs sont formés à la lutte contre toutes les formes de fraudes, leur permettant d’agir efficacement au quotidien.
- Une équipe dédiée à la conformité : Une équipe de 11 experts se consacre exclusivement à la vérification des dossiers pour repérer les pratiques frauduleuses.
- Un audit annuel rigoureux : Nous collaborons avec un cabinet externe de référence, pour renforcer nos dispositifs quotidiens et détecter un maximum de fraudes potentielles.
Ces efforts nous permettent aujourd’hui d’identifier près de 8 fraudes sur 10 avant qu’elles ne soient réglées. Résultat : moins de remboursements injustifiés, et des contrats protégés pour durer.
🕵 Et si vous deveniez acteur de votre protection contre la fraude ?
En tant qu’assuré, vous êtes un acteur clé dans la lutte contre la fraude. Découvrez les bonnes pratiques qui font la différence :
- Profitez du 100% Santé en demandant à votre professionnel s’il propose des équipements couverts par ce dispositif. Entièrement pris en charge par la Sécurité sociale et votre complémentaire santé, ces équipements vous permettent d’accéder à des soins de qualité sans frais supplémentaires.
- Utilisez les réseaux de soins partenaires lorsque votre contrat le permet. Ces réseaux offrent des prestations de qualité à des tarifs encadrés, limitant ainsi les risques d’abus tarifaires.
- Evitez de communiquer le montant de vos garanties avant d’avoir reçu un devis précis. Cela évite toute manipulation des prix par un professionnel de santé.
- Demandez plusieurs devis pour les soins importants (optique, dentaire) afin de comparer les offres et choisir celle qui est la plus juste.
- Vérifiez systématiquement vos décomptes de remboursement. Si vous constatez des anomalies, contactez immédiatement Génération pour faire rectifier la situation.
🛡️ Que faire si je suis victime d’une fraude ?
Si vous pensez avoir été victime d’une fraude ou d’une tentative de fraude, il est important de nous en informer.
Exemple de situation pouvant nécessiter une déclaration à Génération :
Vous vous rendez chez un professionnel de santé pour essayer du matériel médical. Après l’essai, le matériel ne vous convient pas, et vous décidez de continuer vos recherches dans d’autres établissements. Cependant, ce professionnel de santé pourrait, sans votre accord, demander à Génération une prise en charge pour ce matériel.
Ce type de pratique frauduleuse pourrait bloquer votre prochaine demande de prise en charge lorsqu’un autre professionnel de santé vous fournira un matériel que vous aurez réellement choisi.
Dans une telle situation :
- Contactez le professionnel concerné pour demander l’annulation de sa demande de prise en charge.
- En cas de refus, déposez une plainte et transmettez-la à Génération pour que nous puissions agir.
Vous pouvez nous signaler anonymement toute situation suspecte, comme un devis excessivement gonflé ou une facturation pour des soins non réalisés. Nos conseillers Génération Accueil sont à votre disposition par téléphone (appel non surtaxé) de 8h30 à 18h30. Votre signalement aide à protéger non seulement vos intérêts, mais aussi ceux de l’ensemble des assurés.
Génération s’engage pour limiter les abus pour protéger vos remboursements