Glossaire

Depuis le 1er juillet 2006, le contrat responsable prend totalement en charge deux actes de prévention, parmi une liste d’actes considérés comme prioritaires au regard d’objectifs de santé publique. Ci-dessous la liste fixée par arrêté du Ministère de la santé :

• Scellement des sillons sur les molaires avant 14 ans.

• Premier bilan du langage oral ou écrit pour un enfant de moins de 14 ans

• Vaccinations suivantes, seules ou combinées :

1. Diphtérie, tétanos et poliomyélite : tous âges ;
2. Coqueluche : avant 14 ans ;
3. Hépatite B : avant 14 ans ;
4. BCG : avant 6 ans ;
5. Rubéole pour les adolescentes qui n’ont pas été vaccinées et pour les femmes non immunisées désirant un enfant ;
6. Haemophilus influenzae B, infections à l’origine de la méningite de l’enfant ;
7. Vaccination contre les infections invasives à pneumocoques pour les enfants de moins de 18 mois

• Un détartrage annuel.

• Dépistage de l’hépatite B.

• Dépistage une fois tous les cinq ans des troubles de l’audition chez les personnes âgées de plus de 50 ans pour un des actes suivants :

1. Audiométrie tonale ou vocale ;
2. Audiométrie tonale avec tympanométrie ;
3. Audiométrie vocale dans le bruit ;
4. Audiométrie tonale et vocale ;
5. Audiométrie tonale et vocale avec tympanométrie.

• Acte d’ostéodensitométrie, remboursable pour les femmes de plus de 50 ans, une fois tous les six ans.

Les complémentaires santé peuvent imposer les 2 actes de prévention qu’ils souhaitent rembourser à l’adhérent, néanmoins, la plupart laissent aux adhérents la liberté de choisir les 2 actes de prévention parmi les actes de prévention proposés dans la liste officielle. Certaines complémentaire santé vont plus loin ne restreignent pas le nombre d’actes de prévention remboursés au cours de la même année.

Les actes hors nomenclature sont des actes médicaux non décrits dans la Nomenclature Générale des Actes Professionnels. Ces actes ou soins correspondent à des disciplines plus axées sur la prévention que sur le soin et ne sont pas reconnus par l’Académie des Sciences. En d’autres termes, cela signifie que ces soins ou actes médicaux ne sont pas nécessaires et indispensables pour rester en bonne santé et seraient plus apparentés à une médecine « de confort » (exemple : acte d’ostéopathie, chirurgie réfractive, implant, etc).

Ils ne sont donc pas remboursés par l’assurance maladie obligatoire mais certaines complémentaires santé acceptent de les prendre en charge.

Il s’agit d’une maladie reconnue par l’assurance maladie obligatoire comme nécessitant un suivi et des soins prolongés. Les dépenses liées aux soins et traitements nécessaires à cette maladie ouvrent droit, dans certaines conditions, à une prise en charge à 100 % de la base de remboursement par l’assurance maladie obligatoire.

En revanche, les taux de remboursement habituels sont appliqués aux soins sans rapport avec l’ALD (exemple : 70 % de la base de remboursement pour les honoraires).

La Haute Autorité de Santé (HAS) édite des guides expliquant aux patients en ALD les principaux éléments du traitement et du suivi de leur maladie. Par ailleurs, le protocole de soins établi par le médecin traitant comporte les indications sur les soins et traitements pris en charge dans le cadre de l’ALD.

C’est un dispositif destiné aux personnes à faibles revenus pour leur faciliter l’accès à une assurance maladie complémentaire grâce à une réduction du montant de la cotisation.

Cette aide est accordée pour un an (renouvelable) aux personnes dont les ressources sont comprises entre le plafond ouvrant droit à la Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMU-C) et ce plafond majoré d’un pourcentage défini par la loi. Cette aide est variable selon l’âge et la composition du foyer. Il est possible de se renseigner sur l’ACS auprès de son organisme d’assurance maladie obligatoire ou complémentaire.

Synonyme : Chèque-aide pour une complémentaire santé.

L’antireflet est un traitement porté sur les verres de lunettes qui en limite les reflets.

L’antireflet est recommandé pour les personnes souffrant d’un fort défaut de vision. Rendant les verres plus salissants, ce traitement est déconseillé pour les personnes travaillant dans un milieu poussiéreux ou pour les enfants.

L’assurance maladie obligatoire définit les régimes obligatoires couvrant tout ou partie des dépenses liées à la maladie, à la maternité et aux accidents.

Synonymes : Régimes obligatoires (de protection sociale) (RO), Sécurité sociale.

L’assurance maladie complémentaire représente l’ensemble des garanties assurant la prise en charge, à titre individuel ou collectif, pour une personne ou sa famille, de tout ou partie des frais liés à la santé, en complément ou en supplément des prestations de l’assurance maladie obligatoire.

Synonymes : Organisme d’assurance maladie complémentaire (OCAM), Complémentaire santé.

L’assuré ou l’adhérent est la personne qui bénéficie de l’assurance. Dans les contrats de groupe (ou collectifs) de remboursements complémentaires des frais de santé, la personne assurée est le salarié de l’entreprise, que l’on appelle adhérent principal. Les membres de sa famille pouvant aussi bénéficier de l’assurance sont appelés les bénéficiaires ou les ayants droits de l’assuré. Dans les contrats individuels, la personne assurée est la personne bénéficiant du régime complémentaire santé.

Un assureur est une personne physique ou morale qui s’engage, par un contrat d’assurance, à indemniser un assuré en cas de réalisation d’un risque. Ce sont des entreprises qui peuvent prendre la forme de sociétés d’assurance, ou compagnies (exemples: Allianz, Générali, AXA..), de sociétés d’assurance mutuelle (exemple: Matmut, MMA..) ou de sociétés européennes d’assurance.

Ils relèvent du code des Assurances.

Synonyme : compagnie d’assurances, Porteur de risque.

L’astigmatisme est un problème de la vue qui résulte d’un défaut de courbure de l’œil. Un astigmate a une vision déformée des objets aussi bien de loin que de près.

L’attestation de Sécurité sociale est le document papier joint avec votre Carte Vitale. Une copie de ce document est nécessaire pour que l’assurance maladie complémentaire puisse faire bénéficier le salarié du service de télétransmission NOEMIE. Il est possible de demander un double de cette attestation sur le site www.ameli.fr.

La demande est traitée par l’assurance maladie obligatoire dans un délai de 3 jours et l’attestation est adressée au domicile de l’assuré.

Ayant droit au sens de l’assurance maladie obligatoire : Personne qui n’est pas assuré social à titre personnel mais qui bénéficie des prestations de l’assurance maladie obligatoire car elle est membre de la famille d’un assuré social. En pratique toute personne majeure est assuré social dès sa majorité ou dès 16 ans à demande.

Ayant droit au sens de l’assurance maladie complémentaire : Personne qui bénéficie de l’assurance maladie complémentaire d’un assuré en raison de ses liens avec celui-ci. Cette définition d’ayant droit peut varier selon les organismes et est précisée dans les documents contractuels.

Ayant droit au sens de la prévoyance : Dans les contrats de prévoyance, qui couvrent le décès d’une personne, les ayant droits sont les personnes désignées au contrat qui reçoivent les capitaux et les rentes versés en cas de décès de l’assuré. Il est important de revalider régulièrement la désignation des ayant droits.

Synonyme : Bénéficiaire

La carte d’adhérent est le justificatif de l’appartenance à la complémentaire santé et permettant de pratiquer le Tiers Payant.

C’est une carte à puce qui contient des données relatives à l’assuré (nom, numéro de Sécurité sociale…).

Fiable, pratique et sûre, la carte Vitale est à présenter à tous les professionnels de santé. Toutes les informations sont transmises par réseau informatique à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie : plus de feuille de soins à envoyer, plus de vignette à coller, elle garantit le remboursement des soins sous 5 jours.

Elle est valable partout en France et tout au long de la vie du bénéficiaire, sous réserve qu’il conserve des droits ouverts. Depuis 2007, la carte Vitale est progressivement remplacée par une nouvelle version, équipée de la photographie du titulaire et dotée d’une mémoire plus importante.

Le bulletin individuel de radiation est l’attestation de fin de contrat délivrée par l’assurance maladie complémentaire certifiant que l’adhérent n’est plus assuré. Il est également appelé certificat de radiation.

En adhérant à une nouvelle complémentaire santé, un assuré peut donc disposer, pendant un temps donné, de deux complémentaires et connaître alors un chevauchement de contrats. Chaque complémentaire santé met en effet en œuvre une liaison dématérialisée (télétransmission) permettant de recevoir en temps réel les décomptes de l’assurance maladie obligatoire afin de procéder aux remboursements. Lorsqu’il y a chevauchement de contrat, l’assurance maladie obligatoire ne transmet plus de données à aucune des sociétés ne sachant pas quel organisme est à privilégier. Il faut alors demander à son ancienne complémentaire de se désister auprès de l’assurance maladie obligatoire, afin que la nouvelle complémentaire puisse à nouveau être rattachée au compte en question.

La chirurgie ambulatoire recouvre l’hospitalisation de moins de 12 heures sans hébergement de nuit. Ainsi, elle comprend les actes chirurgicaux programmés et réalisés dans les conditions techniques nécessitant impérativement la sécurité d’un bloc opératoire, sous une anesthésie adaptée et suivie d’une surveillance postopératoire en salle de réveil permettant, sans risque avéré, la sortie du patient le jour même de son admission.

Synonyme : chirurgie de jour

La chirurgie réfractive est une technique chirurgicale de l’œil qui vise à corriger les erreurs de réfraction de l’œil, réduisant ainsi le besoin du port de verres correcteurs.

Voir également kératotomie.

La Classification Commune des Actes Médicaux est la codification mise en œuvre en 2005 pour les actes techniques du secteur libéral et du secteur hospitalier (actes de chirurgie, anesthésie réanimation, actes communs aux auxiliaires médicaux).

Vous trouverez dans Indices & repères la correspondance entre les anciennes nomenclatures (NGAP / CDAM) et la nouvelle CCAM. La nomenclature NGAP continue d’être appliquée pour les actes qui ne figurent pas encore dans la CCAM.

Il s’agit de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés, établissement public national à caractère administratif. La C.N.A.M.T.S. est soumise à une double tutelle : celle du ministère chargé de la Sécurité sociale et celle du ministère de l’Economie et des Finances. La loi de réforme d’août 2004 a donné à l’Assurance Maladie de nouvelles responsabilités en matière de régulation du système de soins. La C.N.A.M.T.S. s’est organisée en conséquence avec, comme priorité, la gestion du risque.

La confidentialité des données peut se résumer par l’interdiction de divulguer à des tiers une information dont toute personne a eu connaissance dans l’exercice de sa profession.

Voir également : secret médical

Contrat souscrit par une entreprise en vue de garantir les personnes salariées de l’entreprise ainsi que leurs bénéficiaires.

La très grande majorité des complémentaires santés sont « responsables et solidaires ». Cette caractéristique vous sera toujours indiquée. La loi qualifie une complémentaire santé de « solidaire » lorsque l’organisme ne fixe pas les cotisations en fonction de l’état de santé des individus couverts, et, pour les adhésions ou souscriptions individuelles, ne recueille aucune information médicale. La loi qualifie une complémentaire santé de « responsable » lorsqu’elle encourage le respect du parcours de soins coordonnés (le parcours de soins coordonnés repose sur le choix d’un médecin traitant que l’assuré social désigne auprès de sa caisse d’assurance maladie).

Issu de la réforme de l’Assurance Maladie du 13 août 2004, le décret N° 2005 – 1226 du 29 septembre 2005 précise les règles à respecter par les régimes complémentaires pour continuer à bénéficier des avantages fiscaux et de l’exonération des charges sociales. Un contrat responsable doit respecter 3 critères :

• le régime complémentaire ne doit pas prendre en charge la majoration du ticket modérateur lié au non respect du parcours de soins (exemple : consultation directe d’un spécialiste sans s’adresser préalablement au médecin traitant).

• Le régime complémentaire ne doit pas rembourser les dépassements autorisés (actuellement 8€ pour un spécialiste du secteur 1) lorsque l’assuré n’aura pas respecté le parcours de soins.

• Le régime complémentaire ne devra pas rembourser la majoration du ticket modérateur lorsque l’assuré n’aura pas autorisé l’accès à son dossier médical personnel (DMP).

Les complémentaires santés « responsables » remboursent au minimum :

• 30 % du tarif des consultations du médecin traitant (ou du médecin vers lequel il vous a orienté) dans le cadre du parcours de soins coordonnés,

• 30 % du tarif des médicaments remboursables à 65 % par l‘assurance maladie obligatoire (vignettes blanches),

• 35 % du tarif des examens de biologie médicale prescrits par le médecin traitant (ou le médecin vers lequel il vous a orienté),

• le ticket modérateur d’au moins deux prestations de prévention fixées par la réglementation.

En revanche, elles ne remboursent pas :

• les dépassements et majorations liés au non respect du parcours de soins,

• la participation forfaitaire de 1€ applicable aux consultations et à certains examens médicaux,

• les franchises applicables sur les médicaments, les actes paramédicaux et les frais de transport (exemple : 0,50 € par boite de médicament)

A compter du 01.04.2015, pour être responsable, un contrat devra également :

• rembourser le ticket modérateur pour tous les soins (sauf pour les cures thermales, les médicaments remboursés à 15% et 30% par la SS et l’homéopathie),

• rembourser le forfait journalier hospitalier, sans aucune limitation,

• différencier la prise en charge des dépassements d’honoraires selon que le praticien ait signé ou non le Contrat d’Accès aux Soins (CAS).

• rembourser les frais optiques (monture et verres) selon une grille encadrée par des planchers et plafonds :

•  6 niveaux de garanties selon la correction avec des minima allant de 50 € à 200 € et des maxima de 470 € à 850 €,
• un maximum de 150 € pour la monture,
• un forfait tous les 2 ans (sauf pour les mineurs ou en cas de changement de vision).

Les contrats collectifs devront se mettre en conformité avec ces nouvelles dispositions à l’occasion de la prochaine modification des accords collectifs et au plus tard le 31 décembre 2017.

Voir également : Contrat d’Accès aux Soins (CAS)

Au 01.01.2017, pour être responsable, un contrat Frais de santé doit proposer à l’ensemble des assurés le tiers payant généralisé, au moins à hauteur du ticket modérateur. Pour être qualifié de « responsable », un contrat doit respecter le dispositif du 100% santé mis en place à compter de 2019.

Voir : 100%santé 

La contribution forfaitaire instaurée en 2005 est un forfait de 1 € qui demeure à la charge des assurés pour chaque acte ou consultation réalisé par un médecin, en ville, dans un établissement ou un centre de santé (sauf en cas d’hospitalisation). Ce forfait est non remboursable par les contrats complémentaires responsables

voir : contrat responsable

Il s’agit de la situation des professionnels de santé et des structures de soins au regard de l’assurance maladie obligatoire.
Les frais pris en charge par l’assurance maladie obligatoire varient selon que le prestataire des soins (professionnel ou établissement de santé) a passé ou non une convention avec l’assurance maladie obligatoire.

1/ Professionnels de santé

Les professionnels de santé sont dits « conventionnés » lorsqu’ils ont adhéré à la convention nationale conclue entre l’assurance maladie obligatoire et les représentants de leur profession. Ces conventions nationales fixent notamment les tarifs applicables par ces professionnels. On parle alors de tarif de convention. Le tarif de convention est opposable, c’est-à-dire que le professionnel de santé s’engage à le respecter. Les honoraires des professionnels de santé conventionnés sont remboursés par l’assurance maladie obligatoire sur la base du tarif de convention.

Toutefois, les médecins conventionnés de « secteur 2 » sont autorisés à facturer avec « tact et mesure » des dépassements d’honoraires sur les tarifs de convention. Cette possibilité de facturer des dépassements est aussi accordée aux chirurgiens-dentistes sur les tarifs des prothèses dentaires. De manière générale, les professionnels de santé ne doivent pas facturer des dépassements d’honoraires aux bénéficiaires de la CMU-C.

Les professionnels de santé « non conventionnés » (qui n’ont pas adhéré à la convention nationale conclue entre l’assurance maladie obligatoire et les représentants de leur profession ou qui en ont été exclus) fixent eux-mêmes leurs tarifs. Les actes qu’ils effectuent sont remboursés sur la base d’un tarif dit « d’autorité », très inférieur au tarif de convention. Les professionnels de santé non conventionnés sont très peu nombreux.

2/ Etablissements de santé

Les frais pris en charge par l’assurance maladie obligatoire dans le cadre d’une hospitalisation varient selon que l’établissement a passé ou non un contrat avec l’Agence Régionale de Santé compétente. Dans un établissement de santé privé qui n’a pas passé de contrat avec une Agence Régionale de Santé, les frais à la charge du patient sont plus importants.

Les organismes d’assurance maladie complémentaire peuvent passer des accords avec certains professionnels ou établissements de santé en vue de permettre à leurs assurés de bénéficier de certains services ou avantages : tiers-payant, prix négociés…

Synonymes : Réseau de professionnels ou d’établissements, Accord passé avec les professionnels ou les établissements.

La cotisation est le montant dû par l’assuré en contrepartie du bénéfice des garanties et des éventuels services associés proposés par l’organisme d’assurance maladie complémentaire : c’est le prix de la couverture complémentaire santé.

L’appel de cotisation est généralement mensuel. Il est effectué soit par la compagnie d’assurance via la société soit par la complémentaire santé.

La couronne est la partie de la dent recouverte d’émail dentaire, qui émerge totalement du maxillaire.

Par extension, on parle de couronne prothétique pour désigner une couronne artificiellement élaborée par le prothésiste dentaire afin de recouvrir la couronne naturelle en cas de lésion importante.

La couronne, ou pivot, peut être réalisée en différents matériaux, mais nécessite la présence d’une racine. Selon l’état de la dent, il existe deux possibilités qui imposent soit la réalisation d’une couronne qui recouvre simplement la dent, soit la fabrication d’un pivot qui s’insère à l’intérieur de la racine ; c’est l’inlay core sur lequel est scellée une couronne.

C’est la prise en charge gratuite des soins par les régimes obligatoires de la Sécurité sociale pour les personnes justifiant de faibles revenus et résidants en France de façon stable et régulière. Elle se compose d’un régime de base et d’une complémentaire santé. Elle s’inscrit dans le cadre de la lutte contre les exclusions. Il s’agit d’un véritable droit pour tous à l’accès aux soins. En savoir plus, cliquez ici

L’abréviation C.P.A.M. désigne la Caisse Primaire d’Assurance Maladie. On compte 101 Caisses Primaires d’Assurance Maladie (CPAM) en France métropolitaine et 4 Caisses Générales de Sécurité Sociale (CGSS) dans les départements d’outre-mer.

Leurs missions :

• Affilier les assurés sociaux et gérer leurs droits à l’assurance maladie.

• Traiter les feuilles de soins et assurer le service des prestations d’assurance maladie et d’accidents du travail / maladies professionnelles (remboursement des soins, paiement des indemnités journalières, avance des frais médicaux aux bénéficiaires de la CMU complémentaire, etc.).

• Appliquer chaque année, en relation avec les professionnels de santé, un plan d’action en matière de gestion du risque.

• Développer une politique de prévention et de promotion de la santé (dépistage des cancers, des déficiences, etc.).

• Assurer une politique d’action sanitaire et sociale par des aides individuelles aux assurés et des aides collectives au profit d’associations. Dans les départements d’outre-mer (Martinique, Guadeloupe, Guyane et La Réunion), les caisses générales de Sécurité sociale (CGSS) regroupent les services de l’assurance maladie, de l’assurance retraite et de l’union de recouvrement des cotisations de Sécurité sociale et d’allocations familiales (URSSAF).

Le cylindre et l’axe représentent la correction astigmatique. Sur une ordonnance, le cylindre est indiqué par des chiffres toujours entre parenthèses, suivi d’un degré d’orientation. Exemple : (+1,25), 60°

La prise en charge de certains actes et traitements médicaux (séances de kinésithérapie ou d’orthophonie, cures thermales, etc..) nécessitent d’obtenir l’accord préalable de l’Assurance Maladie. Avant d’engager les soins, l’assuré social doit faire compléter par son praticien et soumettre à la Sécurité sociale une demande d’entente préalable.

Pour plus d’information rendez-vous sur www.ameli.fr

C’est un établissement qui applique les tarifs fixés par l’assurance maladie obligatoire. Il s’agit donc de tous les établissements publics et des établissements privés ayant passé une convention avec l’assurance maladie obligatoire.

La garantie est l’engagement de l’organisme d’assurance maladie complémentaire à assurer la prise en charge totale ou partielle des frais de santé à un niveau prévu à l’avance par des documents contractuels. Les garanties peuvent notamment concerner :

• les frais liés à une hospitalisation (honoraires, frais de séjour, forfait journalier hospitalier, chambre particulière…),
• les consultations et visites de médecins généralistes ou spécialistes,
• les frais pharmaceutiques (médicaments et vaccins),
• les frais de biologie médicale (analyses),
• les actes médicaux et d’auxiliaires médicaux,
• les frais d’optique : montures, verres et lentilles,
• les frais de soins et de prothèses dentaires,
• les frais d’appareillage (audioprothèse, fauteuil roulant…).

Cet engagement est matérialisé par la souscription d’un contrat ou l’adhésion à des statuts ou à un règlement, selon le type d’organisme d’assurance maladie complémentaire.

La gestion séparée est la transmission par le professionnel de santé de 2 flux simultanément : une feuille de soins Electronique (FSE) vers le régime obligatoire (RO) et une DRE (demande de remboursement électronique) vers le régime complémentaire (AMC).

La gestion unique est la transmission en un seul flux, par le professionnel de santé, une feuille de soins Electronique (FSE) vers le régime obligatoire (RO) qui transmet ensuite la part complémentaire vers le régime complémentaire (AMC) ; sous réserve que la télétransmission soit effective avec le centre de sécurité sociale de l’assuré.

L’imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM) est une technique d’imagerie médicale datant du début des années 1980. Elle permet de voir en deux ou en trois dimensions une partie du corps. On l’utilise notamment pour l’imagerie des systèmes nerveux central (cerveau et moelle épinière), musculo-squelettique, cardio-vasculaire et en imagerie des tumeurs.

En revanche, l‘IRM ne permet pas l’étude des tissus « durs », ni la recherche fine de fractures ; dans ce cas, il faut réaliser une scanographie à l’aide d’un scanner.

L’implant dentaire est une technique dentaire qui consiste à insérer dans l’os de la mâchoire un support (ou pilier implantaire) qui remplacera la racine de la dent. Dans un deuxième temps, une prothèse dentaire (ou couronne sur implant) est fixée sur ce pilier.

L’indemnité forfaitaire est une somme prévue dans les contrats d’assurance santé pour rembourser l’ensemble des frais liés à un événement (exemple : le forfait cures thermales) tout en réduisant les formalités. Cette somme ne peut pas être supérieure aux dépenses réellement engagées.

Il sert à obturer une cavité dentaire (dans le traitement des caries par exemple). C’est une restauration ancrée dans la dent et qui la recouvre. Il est fabriqué dans un laboratoire dentaire après prise d’empreinte.

L’inter-AMC est une association qui regroupe l’ensemble des complémentaires santé (institutions de prévoyance, mutuelles et sociétés d’assurance) et leurs partenaires (opérateurs de tiers payant, délégataires), ainsi que leurs principales fédérations professionnelles Son objectif est de proposer une solution simplifiée :un dispositif de conventionnement qui permet aux professionnels de santé de signer une convention de tiers payant unique pour tous les régimes complémentaires (AMC) affiliés à l’association.

Pour les professionnels de santé qui se conventionnent par l’inter-AMC, seule la DRE (demande de remboursement électronique) est proposée.

Numéro permettant d’identifier un compte en banque et ce quel que soit le pays dans lequel il a été ouvert.
IBAN est l’abréviation des termes « International Bank Account Number » (en français : numéro de compte bancaire international). Ce code vise principalement à faciliter les ordres de virements transfrontaliers.

Le numéro IBAN figure notamment sur les relevés d’identité bancaire (RIB). Son format varie en fonction des pays d’origine du compte. Le code commence ainsi par un identifiant national (FR pour la France) suivi d’une clé de contrôle à deux chiffres puis d’un numéro national.

Voir aussi Relevé d’Identité Bancaire (R.I.B)

Ils sont issus des organismes de retraite complémentaire obligatoire et régies par le Code de la Sécurité sociale.
Ils peuvent également proposer des opérations d’assurance directe.

Voir également Acteurs de notre métier

La Liste des Produits et Prestations est la liste officielle qui fait référence et indique le tarif de remboursement des fournitures médicales, appareils et prothèses divers (cannes anglaises, pansements, lit médicalisé, etc…).

Cette liste est venue remplacer le Tarif Interministériel des Prestations Sanitaires (T.I.P.S.)

NOEMIE est le nom de la norme d’échange informatique utilisée pour la télétransmission des données informatiques (notamment des remboursements) entre le centre de Sécurité sociale d’un assuré et son organisme d’assurance complémentaire santé.

Grâce à NOEMIE, l’assuré est remboursé par la complémentaire santé plus vite et sans formalité. NOEMIE est une norme d’EDI, Echanges de Données Informatisées.

La Nomenclature Générale des Actes Professionnels décrit l’ensemble des actes médicaux reconnus par la Sécurité sociale. Elle est progressivement remplacée par la CCAM (voir définition). Chaque acte médical se voit attribué dans la nomenclature une lettre clé ainsi qu’un coefficient.

Exemple : une couronne est codifiée 50 (coefficient), SPR (lettre clé).

Chaque lettre clé a une valeur. En multipliant la valeur de la lettre par le coefficient vous obtenez le prix de l’acte. Pour connaître la valeur des lettres clés, cliquez Indices et repères.

Les actes non décrits dans la NGAP sont dit « Hors Nomenclature » (abréviation : H.N.) : ils ne peuvent donc pas faire l’objet d’un remboursement par la Sécurité sociale (ex : acte d’ostéopathie, kératotomie, implant, etc.).

Ils sont parfois pris en charge pour partie par les contrats complémentaires de Frais de Santé.

Il s’agit du numéro d’identification de chaque citoyen. Ce numéro est composé de 13 caractères qui indiquent successivement le sexe, l’année, le mois et le lieu de naissance, un numéro d’ordre pour distinguer les personnes nées au même lieu, à la même période.

Ce numéro est suivi d’une clé de contrôle de 2 caractères qui sert à vérifier sa vraisemblance.

Ce numéro est unique et invariable (pour les personnes nées en France, il est attribué à la naissance, et ne change plus ultérieurement, quelles que soient les modifications administratives que connaissent les communes ou départements.)

Le parcours de soins coordonnés est le circuit que les patients doivent respecter pour bénéficier d’un suivi médical coordonné, personnalisé et être remboursé normalement. Organisé autour du médecin traitant, il concerne tous les bénéficiaires de l’assurance maladie obligatoire âgés de plus de 16 ans.
Est considérée comme étant dans le parcours de soins coordonnés une personne qui :

• a déclaré un médecin traitant auprès de l’assurance maladie obligatoire et consulte celui-ci (ou son remplaçant) en première intention,
• consulte un autre médecin, appelé « médecin correspondant », auquel elle a été adressée par son médecin traitant.

Une personne est considérée comme étant toujours dans le parcours de soins même si, se trouvant dans un cas d’urgence et/ou d’éloignement géographique, elle n’a pas consulté préalablement son médecin traitant.

De même, pour certains soins, les dentistes, les gynécologues, ophtalmologues et stomatologues, ainsi que les psychiatres ou neuropsychiatres pour les patients entre 16 et 25 ans, peuvent être consultés directement, sans passer par le médecin traitant. On parle alors d’accès direct autorisé.

Lorsqu’une personne est en dehors du parcours de soins, le remboursement de l’assurance maladie obligatoire est diminué et, dans la plupart des cas, l‘assurance maladie complémentaire ne prend pas en charge la différence.

La parodontie est une technique dentaire qui soigne les tissus entourant la dent.

C’est l’indice de référence déterminé par la Sécurité sociale exprimé en mois (P.M.S.S.) ou par an (P.A.S.S.). Il change chaque année au 1er janvier. Pour connaître les valeurs du salaire plafond, allez dans la rubrique Indices et repères.

Abréviations : P.M.S.S. = Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale. P.A.S.S. = Plafond Annuel de la Sécurité Sociale.

Ce système fonctionne essentiellement dans les domaines où l’assurance maladie intervient le moins, comme l’optique, l’audioprothèse ou le dentaire, et où l’on dénombre le plus de cas de renoncements aux soins.

L’adhérent qui choisit de recourir à un opticien ou à un dentiste qui a passé une convention avec sa complémentaire santé est assuré de se voir appliquer un tarif négocié et d’être mieux pris en charge pour la partie non remboursée par l’assurance maladie obligatoire, en bénéficiant le plus souvent du tiers payant.

Exemple de réseaux de soins : Itelis, Kalivia, Carte Blanche, Santé Clair, Sévéane

La valeur du point de retraite AGIRC (retraite complémentaire des salariés cadres) change au 1er avril de chaque année.

Il s’agit, pour un salarié en fin de contrat de travail, du maintien des garanties des couvertures complémentaires santé et prévoyance des contrats collectifs, pendant maximum 12 mois. La portabilité est nommée également ANI (Accord National Interprofessionnel).

La presbytie est un défaut de la vision qui résulte d’une diminution progressive du pouvoir d’accommodation de l’œil. Elle apparaît inévitablement à partir de 40/45 ans. Le presbyte a une gêne à la vision de près.

Les prestations sont les montants remboursés à un assuré par l’organisme d’assurance maladie complémentaire en application de ses garanties (et des éventuels services associés qu’elles prévoient).

Les prestations en espèces sont versées sous forme d’indemnités journalières suite à la maladie ou en cas d’accident et compensent la perte de revenus de l’assuré social.

Les prestations en nature sont celles versées par les régimes sociaux en remboursement des frais de soins (honoraires, frais pharmaceutiques, chirurgicaux, d’hospitalisation…).

Une prise en charge est un document établi par les complémentaires santé pour dispenser l’assuré de faire l’avance des sommes garanties au contrat.

Une prise en charge hospitalière est un document établi par votre organisme complémentaire pour vous éviter, en cas d’hospitalisation, de faire l’avance des sommes garanties par votre contrat de Frais de Santé. Vous pouvez en faire directement la demande en ligne en cliquant sur  » Gérer / Mes demandes de prise en charge hospitalière « .

Une prothèse est une pièce ou un appareil destiné à remplacer totalement ou partiellement un membre ou un organe, ou à rétablir une fonction.

La prothèse dentaire est un appareillage qui permet de reconstituer une ou plusieurs dents trop abîmées ou de remplacer une ou plusieurs dents manquantes. Il existe plusieurs types de prothèses dentaires :

• La prothèse partielle lorsqu’il reste dans la bouche des dents sur lesquelles elle est retenue par exemple par des crochets,

• La prothèse totale lorsqu’il n’y a plus de dents et que sa fixation ne peut plus se faire que sur la muqueuse buccale ou sur des racines restantes,

• La prothèse amovible (elle doit être enlevée pour être nettoyée),

• La prothèse fixe (scellée ou collée). Elle permet de rendre son aspect normal et sa fonction à une dent très abîmée (voir définition de la couronne), voire de la remplacer intégralement (voir définition du bridge). Son entretien ne diffère pas de celui des dents naturelles (brossage et fil dentaire).

La PUMA est entrée en vigueur le 01/01/2016 et a remplacée progressivement la CMU et CMU-C. Elle permet à toute personne qui travaille ou réside en France de manière stable et régulière a le droit à la prise en charge de ses frais de santé.

De ce fait, les conditions d’ouverture de droits sont simplifiées :

• les salariés (et assimilés) n’ont plus à justifier d’une activité minimale, seul l’exercice d’une activité professionnelle est pris en compte ;
• les travailleurs indépendants (artisans, commerçants, pofessions libérales, micro-entrepreneurs…) ont également droit à la prise en charge de leurs frais de santé dès le début de leur activité professionnelle.

Quant aux personnes sans activité professionnelle, elles bénéficient de la prise en charge de leurs frais de santé au seul titre de leur résidence stable et régulière en France. Elle poursuit 4 objectifs :

• Simplifier la vie des assurés.
• Assurer la continuité des droits à la prise en charge des frais de santé.
• Réduire au strict nécessaire les démarches administratives.
• Garantir davantage d’autonomie et de confidentialité à tous les assurés dans la prise en charge de leurs frais de santé.

Le scanner appelé aussi tomodensitométrie est une technique d’imagerie médicale. Pour acquérir les données, on emploie la technique d’analyse tomographique ou « par coupes », en soumettant le patient au balayage d’un faisceau de rayons X. Grâce à un système informatique puissant, des images sont obtenues. Ensuite, elles sont imprimées sur un film pour être étudiées. Dans la plupart des cas, un produit de contraste à base d’iode est utilisé pour améliorer leur qualité.

Le scanner étudie le cerveau, la cage thoracique, l’abdomen ou encore les os. Il recherche des anomalies qui ne sont pas visibles sur des radiographies standard ou à l’échographie.

Il permet de :

• Mettre en évidence des infections, une hémorragie, des kystes, des tumeurs, des ganglions,

• Localiser avec précision un organe par rapport à un autre, de définir le trajet d’un vaisseau,

• Guider des ponctions d’organes profonds évitant une intervention chirurgicale.

Le scellement des sillons dentaires est une technique dentaire qui consiste à appliquer un vernis transparent dans les sillons des dents, évitant ainsi le contact direct entre les aliments et l’émail des dents.

Le scellement des sillons dentaires est un moyen de prévention de l’apparition de caries chez les enfants.

Il s’agit de la traduction professionnelle de l’obligation générale de discrétion et de respect de la personne d’autrui.

Le secret médical concerne les professionnels de santé amenés à suivre l’état de santé du malade. D’autres médecins peuvent connaître l’état de santé d’un patient, en dehors de tout contexte de soins : c’est le cas des médecins du travail, des médecins-conseils des Caisses de Sécurité Sociale ou de Mutualité Sociale Agricole.

La violation du secret médical est réprimée par le code de santé publique et le code pénal. Cette violation se caractérise par la révélation d’une information à caractère secret par une personne qui en est dépositaire.

La sécurité sociale désigne un ensemble de dispositifs et d’institutions qui ont pour fonction de protéger les individus des conséquences d’événements ou de situations divers, généralement qualifiés de « risques sociaux ».
La notion de sécurité sociale revêt deux aspects :

• Au plan fonctionnel, la sécurité sociale assiste des personnes lorsque celles-ci sont confrontées tout au long de leur vie à différents évènements ou situations dont l’incidence financière peut se révéler coûteuse. Quatre branches sont définis par le Code de la sécurité sociale en France qui sont censées couvrir chacune un type de risques ainsi que les modes de couverture et prestations prévus pour les ayant droit concernés :

▪ La branche maladie (maladie, maternité, invalidité, décès) ;

▪ La branche accidents du travail et maladies professionnelles ;

▪ La branche vieillesse et veuvage (retraite) ;

▪ La branche famille (dont handicap, logement…).

• Au plan institutionnel, les fonctions de la Sécurité sociale sont portées et assurées par divers organismes, pour la plupart de droit privé. Ces institutions forment pour le grand public ce que l’on appelle communément « la Sécu ».

Les soins dentaires courants sont facturés par les chirurgiens-dentistes et pris en charge par la Sécurité sociale sur la base du tarif de convention. Seuls les praticiens autorisés peuvent facturer des dépassements d’honoraires.

Dans ce cas, la feuille de soins adressée à la Sécurité sociale indique la mention DE (Dépassement Exceptionnel) ou DP (Dépassement Permanent). La mention ED (Entente Directe) correspond un accord de principe entre le praticien et son patient. Tous les autres cas de suppléments facturés au delà du tarif de convention concernent des actes Hors Nomenclature de la Sécurité sociale.

Les soins de ville sont l’ensemble des prestations de soins dispensées par des professionnels de santé en dehors des cas d’hospitalisation ou d’hébergement dans des établissements de santé ou médico-sociaux.

Il s’agit par exemple des consultations en cabinet libéral ou en centre de santé, examens en laboratoire de biologie, actes de radiologie en cabinet, soins dentaires… Les consultations dispensées à l’hôpital en dehors des situations d’hospitalisation (également appelées consultations en « soins externes ») sont généralement considérées comme des soins de ville.

Synonymes : Soins ambulatoires, Soins externes, Médecine de ville, Médecine ambulatoire, Médecine de premier niveau, Soins primaires, Frais ou soins médicaux courants

SP Santé est une association créée par les assureurs et les pharmacies pour faciliter le Tiers Payant dans toutes les pharmacies.

L’attestation de Tiers Payant SP Santé est très répandue. Si votre contrat prévoit le Tiers Payant SP Santé, votre attestation de Tiers Payant vous évite d’avancer les frais lors de vos dépenses auprès de professionnels conventionnés (pharmaciens, laboratoire, cabinet de radiologie …).

Sur une ordonnance, la sphère est différente selon le défaut de vision, myopie ou hypermétropie.

Elle est indiquée par un chiffre précédé d’un signe – quand il s’agit d’une myopie (mauvaise vision de loin), par un chiffre précédé d’un signe + quand il s’agit d’une hypermétropie (meilleure vision de loin que de près).

La surcomplémentaire est la couverture supplémentaire destinée à compléter les garanties d’une première assurance maladie complémentaire sur certains postes de soins.