Les points clés du "Reste à charge zéro"

En France, les domaines pour lesquels le renoncement aux soins est le plus fort sont l’audiologie, le dentaire et l’optique. C’est sur ces domaines que le « reste à charge » est généralement le plus élevé. Les pouvoirs publics ont donc fait en sorte que, sur une sélection de soins dits « essentiels » dans chacun des 3 domaines, un dispositif nouveau permette aux assurés d’être intégralement remboursés : c’est ça, la réforme « 100% santé » et son dispositif « reste à charge zéro ».
 

Avec la réforme "100% santé", en agissant sur 2 leviers qui sont la limitation des prix et l'augmentation des remboursements, les pouvoirs publics rendent accessibles une sélection de prothèses dentaires, d’aides auditives et de lunettes en permettant qu'elles soient remboursées à 100%.

La limitation des prix

Des Honoraires Limites de Facturation (HLF) et des Prix Limites de Ventes (PLV)  sont mis en place sur une sélection de prothèses dentaires, d’aides auditives et sur les lunettes.
 
 

L'augmentation des remboursements

  • La Sécurité sociale augmente sa part de remboursement sur une sélection de prothèses, d'équipements et de soins.
  • Les complémentaires ont l’obligation de rembourser intégralement cette sélection jusqu’aux montants des Honoraires Limites de Facturation (HLF) et des Prix Limites de Vente (PLV).

Ces soins sélectionnés, respectant les tarifs limites, constitueront des offres packagées en

« paniers 100% santé » intégralement remboursés

Le 1er janvier 2020 les « paniers » sont instaurés en dentaire et en optique, en 2021 ils s'étendent à l'audiologie et s'enrichissent de nouveaux soins dentaires : tout au long du déploiement de la réforme, nous vous tiendrons régulièrement informé.

 

Et sur les soins en dehors de cette sélection « paniers 100% santé », que se passera-t-il ?

Tous les autres soins appartiendront à l’offre « panier libre »

Dans ces « paniers », les tarifs ne sont pas régulés
(ni Honoraires Limites de Facturation, ni Prix Limites de Vente)
et la liste d'équipements n'est pas limitative.

Sur ces « paniers libres »,
la Sécurité sociale diminuera son niveau de remboursement
mais, rassurez-vous, votre complémentaire continuera d'intervenir :
son montant de remboursement dépendra des garanties spécifiques de votre contrat.

En dentaire, vous trouverez une offre intermédiaire :
le « panier maîtrisé »

Des Honoraires Limites de Facturation s'appliqueront à une sélection de matériel afin de maîtriser les dépassements
mais le remboursement intégral ne sera pas garanti.

Rassurez-vous, votre complémentaire continuera d'intervenir :
son remboursement dépendra des garanties spécifiques de votre contrat.
 
 

De plus, et sous certaines conditions (expliquées dans nos fiches pratiques), vous pourrez mixer les 3 paniers : 
cette formule s’appellera  le « panachage » et vous permettra plus de liberté dans le choix des équipements.

Le remboursement sera mixte sur cette formule : intégral sur la partie des équipements " 100% santé " et complet ou partiel sur le reste.
Cela dépendra des garanties spécifiques de votre contrat.

Pour y voir plus clair, voici un schéma sur le mécanisme de remboursement d’un soin dans le cadre du « 100% santé ».
Le rôle de chaque intervenant et la notion de « reste à charge » y sont illustrés.

Mécanique de remboursement d'un soin 

 

Comment le « reste à charge zéro » fonctionne-t-il concrètement ?
 
Bénéficier d’un reste à charge à zéro ne signifie pas que les lunettes, les couronnes ou les aides auditives sélectionnées par la Sécurité sociale seront gratuites, mais avec le « panier 100% santé », au moment de régler vous pourrez avoir 2 options :   

Rien à avancer

grâce au tiers-payant intégral (c’est-à-dire la dispense d'avance de frais sur la part de la Sécurité sociale et part de la complémentaire santé),
vous n'aurez aucun euro à payer au professionnel de santé.

Tout ou partie à vous faire rembourser

Si le professionnel de santé ne pratique pas du tout ou partiellement le tiers-payant intégral, vous devrez régler tout ou partie des soins
et faire une demande de remboursement auprès de Génération. 

Vous l’avez donc compris, en plus des professionnels de santé et des complémentaires,
vous serez un acteur important de ce dispositif car c’est vous qui pouvez choisir de recourir aux paniers « 100% santé ».

Quant à nous, Génération, nous sommes à vos côtés à chaque étape :

  1. pour vous éclairer sur les options qui s’offrent à vous avant que vous n’alliez voir le professionnel de santé : nous avons conçu des fiches pratiques dans lesquelles vous trouverez les listes d'équipements, les tarifs limites à respecter, les conditions de panachage ainsi que le détail des démarches de remboursement à effectuer.
  2. pour étudier vos devis, vérifier s’ils sont éligibles au « reste à charge zéro », estimer le remboursement et vous aider ainsi à faire un choix.
  3. pour que vous puissiez simplement et rapidement soit bénéficier d'une prise en charge en tiers-payant, soit obtenir votre remboursement.

 

Consultez dès maintenant nos fiches pratiques

Parcours Optique 100% Santé    Parcours Dentaire 100% Santé    Parcours Audio 100% Santé