Actes de prévention

Depuis le 1er juillet 2006, le contrat responsable prend totalement en charge deux actes de prévention, parmi une liste d’actes considérés comme prioritaires au regard d'objectifs de santé publique. Ci-dessous la liste fixée par arrêté du Ministère de la santé :

  • Scellement des sillons sur les molaires avant 14 ans.
  • Premier bilan du langage oral ou écrit pour un enfant de moins de 14 ans
  • Vaccinations suivantes, seules ou combinées :
  • Diphtérie, tétanos et poliomyélite : tous âges ;
  • Coqueluche : avant 14 ans ;
  • Hépatite B : avant 14 ans ;
  • BCG : avant 6 ans ;
  • Rubéole pour les adolescentes qui n'ont pas été vaccinées et pour les femmes non immunisées désirant un enfant ;
  • Haemophilus influenzae B - infections à l’origine de la méningite de l’enfant ;
  • Vaccination contre les infections invasives à pneumocoques pour les enfants de moins de 18 mois.
  • Un détartrage annuel.
  • Dépistage de l'hépatite B.
  • Dépistage une fois tous les cinq ans des troubles de l'audition chez les personnes âgées de plus de 50 ans pour un des actes suivants :
  • Audiométrie tonale ou vocale ;
  • Audiométrie tonale avec tympanométrie ;
  • Audiométrie vocale dans le bruit ;
  • Audiométrie tonale et vocale ;
  • Audiométrie tonale et vocale avec tympanométrie.
  • Acte d'ostéodensitométrie, remboursable pour les femmes de plus de 50 ans, une fois tous les six ans.

Actes Hors Nomenclature (actes H.N.)

Les actes Hors Nomenclature sont des actes non décrits dans la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP, voir définition) et qui ne font pas l’objet d’un remboursement par la Sécurité sociale (ex : acte d'ostéopathie, kératotomie, implant, etc).
Ils sont parfois pris en charge.

Antireflet

L’antireflet est un traitement porté sur les verres de lunettes qui en limite les reflets.
L’antireflet est recommandé pour les personnes souffrant d'un fort défaut de vision.
Rendant les verres plus salissants, ce traitement est déconseillé pour les personnes travaillant dans un milieu poussiéreux ou pour les enfants.

Assuré/ adhérent

L'assuré ou l'adhérent est la personne qui bénéficie de l'assurance. Dans les contrats de groupe (ou collectifs) de remboursements complémentaires des frais de santé, la personne assurée est le salarié de l'entreprise, que l'on appelle adhérent principal. Les membres de sa famille pouvant aussi bénéficier de l'assurance sont appelés les bénéficiaires ou les ayants droits de l'assuré.

Astigmatisme

L’astigmatisme est un problème de la vue qui résulte d’un défaut de courbure de l’œil.
Un astigmate a une vision déformée des objets aussi bien de loin que de près.

Attestation de Sécurité sociale

L’attestation de Sécurité sociale est un document papier joint à votre carte Vitale.
Il est possible de demander un double de cette attestation sur le site
www.ameli.fr / Compte assurés / Vos demandes
La demande est traitée par la Sécurité sociale dans un délai de 3 jours et l’attestation est adressée au domicile de l’assuré.

Image d'une attestation de sécurité sociale

Ayant droit / Bénéficiaire

Dans les contrats de remboursements complémentaires de Frais de Santé, les ayants droit ou bénéficiaires sont les membres de la famille de l'assuré. Les conditions pour être ayant droit ou bénéficiaire sont définies dans le contrat d’assurance complémentaire santé.

Dans les contrats de prévoyance, qui couvrent le décès d'une personne, les bénéficiaires sont les personnes désignées qui reçoivent les capitaux et éventuellement les rentes versés en cas de décès de l'assuré. Il est important de revalider régulièrement la désignation des bénéficiaires.

Base de Remboursement (BR)

La Base de Remboursement correspond aux tarifs fixés par la Sécurité sociale et sur lesquels celle-ci calcule son remboursement.
Depuis le 1er janvier 2006, la Base de Remboursement de la Sécurité sociale remplace les notions de tarif de convention et de tarif d'autorité.

Bridge

C'est un dispositif qui remplace une ou plusieurs dents manquantes. Il est composé de piliers (couronnes) et d'intermédiaire(s) (prothèse(s) qui remplace(nt) une ou des dents manquantes). Le bridge est réalisé d'une seule pièce et fixé aux appuis. Il n'est pas amovible.

Bulletin Individuel d'Affiliation (BIA)

Le Bulletin Individuel d’Affiliation est le document que l'assuré doit compléter pour que son adhésion à un régime Frais de Santé puisse être effectuée par Génération.
Sur le Bulletin Individuel d’Affiliation il y a lieu d’y indiquer les états civils des personnes garanties (assuré et bénéficiaires), les éventuelles options choisies.
Il est nécessaire d’y joindre un relevé d’identité bancaire (R.I.B.) et l’attestation de la Sécurité sociale de l’assuré et des bénéficiaires.

Carte Vitale

C’est une carte à puce qui contient des données relatives à l'assuré (nom, numéro de Sécurité sociale...).
Fiable, pratique et sûre, la carte Vitale est à présenter à tous les professionnels de santé. Toutes les informations sont transmises par réseau informatique à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie : plus de feuille de soins à envoyer, plus de vignette à coller, elle garantit le remboursement des soins sous 5 jours.
Elle est valable partout en France et tout au long de la vie du bénéficiaire, sous réserve qu'il conserve des droits ouverts.
Depuis 2007, la carte Vitale est progressivement remplacée par une nouvelle version, équipée de la photographie du titulaire et dotée d'une mémoire plus importante.

CCAM

La Classification Commune des Actes Médicaux est la codification mise en œuvre en 2005 pour les actes techniques du secteur libéral et du secteur hospitalier (actes de chirurgie, anesthésie réanimation, actes communs aux auxiliaires médicaux).
Vous trouverez dans Indices & repères la correspondance entre les anciennes nomenclatures (NGAP / CDAM) et la nouvelle CCAM.
La nomenclature NGAP continue d’être appliquée pour les actes qui ne figurent pas encore dans la CCAM.

Certificat Individuel de Radiation

Le Certificat Individuel de Radiation est une attestation de fin de garantie délivrée par Génération certifiant que l’adhérent et ses ayants droit ne sont plus garantis par un contrat complémentaire de Frais de Santé.

Chirurgie réfractive ou chirurgie de la myopie

La chirurgie réfractive est une technique chirurgicale de l’œil qui vise à corriger les erreurs de réfraction de l'œil, réduisant ainsi le besoin du port de verres correcteurs. Voir également kératotomie.

CNAMTS

Il s’agit de la Caisse Nationale d'Assurance Maladie des Travailleurs Salariés, établissement public national à caractère administratif.
La C.N.A.M.T.S. est soumise à une double tutelle : celle du ministère chargé de la Sécurité sociale et celle du ministère de l'Economie et des finances. La loi de réforme d'août 2004 a donné à l'Assurance Maladie de nouvelles responsabilités en matière de régulation du système de soins. La C.N.A.M.T.S. s'est organisée en conséquence avec, comme priorité, la gestion du risque.
En savoir plus, cliquez ici

Contrat d'Accès aux Soins

Le contrat est souscrit sur la base du volontariat, entre le médecin et l'Assurance maladie.

Il est valable pour une durée de 3 ans avec une possibilité de résiliation tous les ans à la date d'anniversaire du contrat ou de l'avenant au contrat qui sera proposé lors des modifications des tarifs de remboursement. Le médecin s'engage à maîtriser ses dépassements et à augmenter le nombre de soins facturés sans dépassement.

En contrepartie, il bénéficie d'avantages sociaux (cotisations sociales allégées), d'une pratique clinique mieux rémunérée et les actes techniques sont mieux valorisés.

Contrat de groupe / contrat collectif

Contrat souscrit par une entreprise en vue de garantir les personnes salariées de l'entreprise ainsi que leurs bénéficiaires.

Contrat responsable

Pour pouvoir continuer à bénéficier d’avantages fiscaux et sociaux, les garanties destinées au remboursement ou à l’indemnisation des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident, les contrats d’assurance doivent désormais être responsables et respecter les règles suivantes :

  • Non prise en charge de la majoration du ticket modérateur lié au non respect du parcours de soins
  • Exclusion de la prise en charge des dépassements d’honoraires autorisés lorsque l'assuré n'aura pas respecté le parcours de soins,
  • Exclusion de la prise en charge de la participation forfaitaire obligatoire,
  • Non prise en charge des dépassements d’honoraires en cas de refus de consultation par le médecin traitant de son dossier médical personnel,
  • Prise en charge du ticket modérateur pour les consultations du médecin traitant et du médecin correspondant,
  • Prise en charge d’au moins 30 % de la base de remboursement des vignettes blanches prescrites par le médecin traitant ou correspondant,
  • Prise en charge d’au moins 35 % de la base de remboursement des frais d’analyse ou de laboratoire prescrits par le médecin traitant ou correspondant,
  • Prise en charge totale du ticket modérateur pour au moins deux actes de prévention (voir la liste sous la définition d’actes de prévention).

A compter du 01.04.2015, pour être responsable, un contrat devra également :

  • Rembourser le ticket modérateur pour tous les soins (sauf pour les cures thermales, les médicaments remboursés à 15% et 30% par la Sécurité sociale et l'homéopathie),
  • Rembourser le forfait journalier hospitalier, sans aucune limitation,
  • Différencier la prise en charge des dépassements d'honoraires selon que le praticien ait signé ou non le Contrat d'Accès aux Soins (CAS),
  • Rembourser les frais optiques (montures et verres) selon une grille encadrée par des planchers et plafonds.

Les contrats collectifs devront se mettre en conformité avec ces nouvelles dispositions au plus tard le 31 décembre 2017.


Contribution forfaitaire

La contribution forfaitaire instaurée en 2005 est un forfait de 1 € qui demeure à la charge des assurés pour chaque acte ou consultation réalisé par un médecin, en ville, dans un établissement ou un centre de santé (sauf en cas d'hospitalisation).
Ce forfait est non remboursable par les contrats complémentaires responsables (voir définition contrat responsable).

Couverture Maladie Universelle (CMU)

C'est la prise en charge gratuite des soins par les régimes obligatoires de la Sécurité sociale pour les personnes justifiant de faibles revenus et résidants en France de façon stable et régulière. Elle se compose d'un régime de base et d'une complémentaire santé.
Elle s’inscrit dans le cadre de la lutte contre les exclusions. Il s’agit d’un véritable droit pour tous à l’accès aux soins.En savoir plus, cliquez ici

Couronne

La couronne est la partie de la dent recouverte d'émail dentaire, qui émerge totalement du maxillaire.

Par extension, on parle de couronne prothétique pour désigner une couronne artificiellement élaborée par le prothésiste dentaire afin de recouvrir la couronne naturelle en cas de lésion importante.
La couronne, ou pivot, peut être réalisée en différents matériaux, mais nécessite la présence d'une racine. Selon l'état de la dent, il existe deux possibilités qui imposent soit la réalisation d'une couronne qui recouvre simplement la dent, soit la fabrication d'un pivot qui s'insère à l'intérieur de la racine ; c'est l'inlay core sur lequel est scellée une couronne.

Image d'une dent




C.P.A.M.

L'abréviation C.P.A.M. désigne la Caisse Primaire d'Assurance Maladie. On compte 101 Caisses Primaires d'Assurance Maladie (CPAM) en France métropolitaine et 4 Caisses Générales de Sécurité Sociale (CGSS) dans les départements d'outre-mer.

101 CPAM en France métropolitaine
Les caisses primaires d'assurance maladie (CPAM) sont des organismes de droit privé exerçant une mission de service public. Elles assurent les relations de proximité avec les publics de l'Assurance Maladie.
Leurs missions :

  • Affilier les assurés sociaux et gérer leurs droits à l'assurance maladie.
  • Traiter les feuilles de soins et assurer le service des prestations d'assurance maladie et d'accidents du travail / maladies professionnelles (remboursement des soins, paiement des indemnités journalières, avance des frais médicaux aux bénéficiaires de la CMU complémentaire, etc.).
  • Appliquer chaque année, en relation avec les professionnels de santé, un plan d'action en matière de gestion du risque.
  • Développer une politique de prévention et de promotion de la santé (dépistage des cancers, des déficiences, etc.).
  • Assurer une politique d'action sanitaire et sociale par des aides individuelles aux assurés et des aides collectives au profit d'associations.

4 CGSS dans les départements d'outre-mer
Dans les départements d'outre-mer (Martinique, Guadeloupe, Guyane et La Réunion), les caisses générales de Sécurité sociale (CGSS) regroupent les services de l'assurance maladie, de l'assurance retraite et de l'union de recouvrement des cotisations de Sécurité sociale et d'allocations familiales (URSSAF).

Cylindre

Le cylindre et l'axe représentent la correction astigmatique.
Sur une ordonnance, le cylindre est indiqué par des chiffres toujours entre parenthèses, suivi d’un degré d’orientation.
Exemple : (+1,25), 60°

Date d’effet

La date d’effet est la date d’entrée en vigueur du contrat.

Délai de carence

Le délai de carence est une période décrite par le contrat d’assurance pendant laquelle tout ou partie des garanties ne peut pas donner lieu à remboursement.

Dépassement d’honoraires

Les professionnels de santé conventionnés peuvent, dans certaines conditions, facturer des dépassements d'honoraires c’est à dire pratiquer un prix supérieur à la base de remboursement de la Sécurité sociale.

Devis de praticien

Certains professionnels de santé doivent remettre à leur patient un devis avant qu’ils n’engagent des soins coûteux. C’est le cas notamment pour les frais de prothèses dentaires. Dans Mes simulations de remboursement, imprimez nos formulaires type de devis pour les faire remplir par le professionnel de santé.

Devis de remboursement complémentaire

Le devis de remboursement complémentaire est un document établi par Génération qui après analyse du devis d’un praticien vous informe du montant du remboursement que prévoit votre contrat complémentaire de Frais de Santé. La rubrique Mes simulations de remboursement vous permet également de simuler un remboursement.

Dioptrie

La dioptrie est l’unité de mesure de la puissance optique. Elle se mesure de 0,25 en 0,25.
Le chiffre indiqué sur l’ordonnance de l’ophtalmologiste correspond à la correction à appliquer.
Exemple :
OD : + 1,25 ; OG + 1,50.
OD = œil droit et OG = œil gauche

Entente préalable

La prise en charge de certains actes et traitements médicaux (séances de kinésithérapie ou d’orthophonie, cures thermales, etc..) nécessitent d’obtenir l’accord préalable de l'Assurance Maladie.
Avant d’engager les soins, l’assuré social doit faire compléter par son praticien et soumettre à la Sécurité sociale une demande d’entente préalable.
Pour plus d’information : www.ameli.fr

Facture acquittée

Une facture acquittée est une facture sur laquelle la signature et le cachet du professionnel de santé (pharmacien, prothésiste, laboratoire...) attestent le paiement par l'assuré.

Facture subrogatoire

Une facture subrogatoire est une facture établie par le praticien l’autorisant à se substituer à l'assuré pour recevoir directement les remboursements dus.
Le praticien ne demande pas à son patient de faire l’avance des frais ; il s’adresse directement aux organismes complémentaires pour se faire régler.

Forfait journalier hospitalier

Le forfait journalier hospitalier est le montant de la participation des assurés sociaux aux frais d'hébergement pour chaque jour passé à l'hôpital. Le forfait journalier hospitalier n'est pas remboursé par la Sécurité sociale.
Ce forfait peut faire l’objet d’un remboursement total ou partie par les contrats complémentaires de Frais de Santé.

Frais réels

Les frais réels correspondent aux frais engagés par l’assuré ou son ayant droit.

Franchise

La franchise est un montant toujours déduit d’un remboursement.
Elle est prévue dans les dispositions du contrat complémentaire de Frais de Santé.

Hypermétropie

L’hypermétropie est un problème de la vue qui se traduit par une gêne de la vision de près.
L’hypermétrope voit en principe mieux de loin que de près.

Implant dentaire

L’implant dentaire est une technique dentaire qui consiste à insérer dans l'os de la mâchoire un support (ou pilier implantaire) qui remplacera la racine de la dent.
Dans un deuxième temps, une prothèse dentaire (ou couronne sur implant) est fixée sur ce pilier.

Indemnité forfaitaire

L’indemnité forfaitaire est une somme prévue dans les contrats d’assurance santé pour rembourser l'ensemble des frais liés à un événement (exemple : le forfait cures thermales) tout en réduisant les formalités. Cette somme ne peut pas être supérieure aux dépenses réellement engagées.

Inlay / onlay

Il sert à obturer une cavité dentaire (dans le traitement des caries par exemple). C’est une restauration ancrée dans la dent et qui la recouvre. Il est fabriqué dans un laboratoire dentaire après prise d’empreinte.

Iris

L’iris est la partie colorée de l’œil. L’iris est percé en son centre d’un orifice, la pupille dont le diamètre varie en fonction de la luminosité ambiante.
Image d'un oeil

Imagerie par Résonance Magnétique (IRM)

L'imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM) est une technique d'imagerie médicale datant du début des années 1980. Elle permet de voir en deux ou en trois dimensions une partie du corps. On l’utilise notamment pour l’imagerie des systèmes nerveux central (cerveau et moelle épinière), musculo-squelettique, cardio-vasculaire et en imagerie des tumeurs.
En revanche, l'IRM ne permet pas l'étude des tissus « durs », ni la recherche fine de fractures ; dans ce cas, il faut réaliser une scanographie à l’aide d’un scanner. (voir définition de scanner)
En savoir plus, cliquez ici

Kératotomie

La kératotomie est une intervention de chirurgie ophtalmologique dont le but est de corriger le défaut de courbure de l’œil pour notamment réduire voire supprimer la myopie.
Cette intervention peut être réalisée dès l'âge de 20 ans si la myopie est stable. Elle ne nécessite pas de séjour hospitalier et la récupération de la vue est progressive dès le lendemain et définitive au bout de 2 à 3 mois. Voir également chirurgie réfractive.

Liste des Produits et Prestations (L.P.P.)

La Liste des Produits et Prestations est la liste officielle qui référence et indique le tarif de remboursement des fournitures médicales, appareils et prothèses divers (cannes anglaises, pansements, lit médicalisé, etc…).
Cette liste est venue remplacer le Tarif Interministériel des Prestations Sanitaires (T.I.P.S.)

Médecins conventionnés

Médecins conventionnés de Secteur 1
Ces médecins appliquent les tarifs de la convention. Vous êtes remboursés par la Sécurité sociale sur la base du tarif de convention.
Pour ces médecins, un dépassement d'honoraires n'est autorisé qu'en cas d'une demande particulière de votre part, comme par exemple une visite en dehors des heures habituelles d'ouverture du cabinet de votre médecin.


Médecins conventionnés de Secteur 2
Ces médecins pratiquent des honoraires libres. Il sont autorisés à pratiquer des dépassements d'honoraires avec tact et mesure. Le montant du dépassement n'est pas remboursé par l'Assurance Maladie. Cependant vous êtes remboursés par la Sécurité sociale sur la base du tarif de convention.

Médecins non conventionnés

Les médecins non conventionnés ont choisi d’exercer en dehors de la convention médicale qui régit les rapports entre l’assurance maladie et les syndicats médicaux.
Ils pratiquent des honoraires libres. Vous êtes remboursés par la Sécurité sociale sur la base du tarif d'autorité (voir définition).

Médecin correspondant

C’est un médecin spécialiste ou un autre professionnel de santé vers lequel votre médecin traitant vous oriente pour des examens complémentaires. En le consultant sur conseil de votre médecin traitant, vous bénéficiez d'un suivi médical coordonné. Le médecin correspondant tiendra informé votre médecin traitant de votre état de santé et, avec votre accord, lui transmettra les éléments nécessaires à la bonne coordination de vos soins (résultats d'examens complémentaires, compte-rendu opératoires, etc.). Votre taux de remboursement habituel est alors maintenu.

Médecin traitant

C’est un médecin que vous choisissez librement, l'essentiel étant de privilégier le professionnel qui vous connaît le mieux : le médecin de famille ou un autre médecin, généraliste ou spécialiste, conventionné ou non. En cas de besoin, il est le premier consulté et assure le suivi du patient : il centralise toutes les informations médicales et joue un rôle de prévention. Si nécessaire, il peut vous orienter vers un médecin correspondant pour des examens complémentaires.

Vous devez en faire la déclaration à votre caisse d'assurance maladie à l'aide du formulaire « Déclaration de choix du médecin traitant ».

En choisissant de déclarer votre médecin traitant et en le consultant en premier, votre taux habituel de remboursement reste inchangé.
En revanche, si vous n'avez pas déclaré de médecin traitant ou si vous ne respectez pas le parcours de soins coordonnés, vous serez moins bien remboursé par l'Assurance Maladie et par votre complémentaire lors d'une consultation.

Médicament générique

Un médicament générique est la copie d'un médicament existant sur le marché dont la formule chimique est tombée dans le domaine public.
Un laboratoire qui découvre une nouvelle molécule dépose un brevet qui empêche son exploitation par d’autres laboratoires pendant 20 ans. Passé ce délai, la formule est rendue publique et peut être reproduite par d’autres fabricants. Le générique a donc la même efficacité médicale que l’original.

Mutuelle

Les mutuelles sont des organismes à but non lucratif, dont le fonctionnement est décrit par le Code de la Mutualité; contrairement aux Compagnies d’Assurance qui dépendent du Code des Assurances.
Par extension, on appelle communément « mutuelle santé » tout organisme complémentaire de gestion de Frais de Santé, même si son statut n’est pas celui d’une mutuelle.

Myopie

La myopie est un problème de la vue qui se traduit par une gêne pour voir de loin.

NOEMIE

NOEMIE est le nom de la norme d’échange informatique utilisée pour la télétransmission des données informatiques (notamment des remboursements) entre le centre de Sécurité sociale d’un assuré et son organisme d’assurance complémentaire santé.

Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP)

La Nomenclature Générale des Actes Professionnels décrit l’ensemble des actes médicaux reconnus par la Sécurité sociale.
Elle est progressivement remplacée par la CCAM (voir définition).

Chaque acte médical se voit attribué dans la nomenclature une lettre clé + un coefficient.
Exemple :
une couronne est codifiée 50 (coefficient), SPR (lettre clé).
Chaque lettre clé a une valeur. En multipliant la valeur de la lettre par le coefficient vous obtenez le prix de l'acte.
Pour connaître la valeur des lettres clés, cliquez Indices et repères
Les actes non décrits dans la NGAP sont dit « Hors Nomenclature » (abréviation : H.N.) : ils ne peuvent donc pas faire l'objet d'un remboursement par la Sécurité sociale (ex : acte d'ostéopathie, kératotomie, implant, etc.).
Ils sont parfois pris en charge pour partie par les contrats complémentaires de Frais de Santé.

Numéro de Sécurité sociale

Il s’agit du numéro d'identification de chaque citoyen. Ce numéro est composé de 13 caractères qui indiquent successivement le sexe, l'année, le mois et le lieu de naissance, un numéro d'ordre pour distinguer les personnes nées au même lieu, à la même période.
Ce numéro est suivi d'une clé de contrôle de 2 caractères qui sert à vérifier sa vraisemblance.
Ce numéro est unique et invariable (pour les personnes nées en France, il est attribué à la naissance, et ne change plus ultérieurement, quelles que soient les modifications administratives que connaissent les communes ou départements.)

Exemple :

2 53 07 75 073 004 83
Sexe
1: Homme
2:Femme
Année de naissance Mois de naissance Département de naissance Commune de naissance
(N° INSEE)
N° d'ordre Clé de contrôle

Œil

L’œil est l’organe de la vision, formé du globe oculaire et de ses annexes (paupières, cils, glandes lacrymales, etc.).
Image d'un oeil

Odontologie conservatrice

L’odontologie est une technique dentaire qui consiste à soigner les dents et les reconstitue grâce à des soins conservateurs.

Organisme assureur

L’organisme assureur est le terme générique pour qualifier l’organisme qui assure un risque d’assurance. En matière de Frais de Santé, l’organisme assureur peut être une Compagnie d'Assurance, une Institution de Prévoyance ou une Mutuelle.

Orthodontie

L’orthodontie est un traitement dentaire qui a pour objectif de corriger l'alignement des dents.
Pour être pris en charge par la Sécurité sociale, le traitement orthodontique doit être impérativement commencé avant les 16 ans de l’enfant et doit faire l’objet d’une demande d’entente préalable.

Ouverture des droits

Le droit aux prestations de la Sécurité sociale est ouvert à l'assuré s'il justifie d'un minimum d'activité salariée ou assimilée ou s'il a cotisé sur un salaire minimal pendant une période précédant sa maladie. Cependant des règles particulières s’appliquent, s’il s’agit de votre premier emploi, si vous êtes salarié intérimaire ou si vous occupez un emploi à caractère saisonnier ou discontinu. En savoir plus, cliquez ici

Parcours de soins

Depuis le 1er juillet 2005, un parcours de soins est mis en place pour les plus de 16 ans.
Le patient choisit un praticien (généraliste ou spécialiste) qu’il devra toujours consulter en premier.
Ce praticien est appelé « médecin traitant » et joue un rôle central dans le suivi médical de ses patients. En effet :

  • il les soigne à titre habituel,
  • il les oriente si besoin vers un autre praticien dénommé médecin correspondant,
  • il centralise les informations médicales de ses patients dans leurs dossiers médicaux personnels (DMP),
  • il assure une prévention personnalisée (suivi de vaccination, conseils en nutrition…).

"Grâce au parcours de soins coordonnés, le médecin traitant conseille les examens ou les traitements les plus adaptés à l’état de santé de ses patients. Ce suivi peut éviter des consultations inutiles, des examens à refaire ou des mélanges dangereux de médicaments.
Le respect de ce dispositif conditionne pour partie le remboursement de la Sécurité sociale et de l’organisme complémentaire santé.

Tout patient est hors du parcours de soins s’il n’a pas déclaré son médecin traitant ou s’il consulte directement un médecin sans être orienté par son médecin traitant.

Comment choisir son médecin traitant, en savoir plus

Parodontie

La parodontie est une technique dentaire qui soigne les tissus entourant la dent.

Plafond de la Sécurité sociale

C'est l’indice de référence déterminé par la Sécurité sociale exprimé en mois (P.M.S.S.) ou par an (P.A.S.S.). Il change chaque année au 1er janvier. Pour connaître les valeurs du salaire plafond, allez dans la rubrique Indices et repères
Abréviations :
P.M.S.S. = Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale.
P.A.S.S. = Plafond Annuel de la Sécurité Sociale.

Presbytie

La presbytie est un défaut de la vision qui résulte d’une diminution progressive du pouvoir d'accommodation de l'œil.
Elle apparaît inévitablement à partir de 40/45 ans.
Le presbyte a une gêne à la vision de près.

Prestations en espèces

Les prestations en espèces sont versées sous forme d’indemnités journalières suite à la maladie ou en cas d’accident et compensent la perte de revenus de l’assuré social.

Prestations en nature

Les prestations en nature sont celles versées par les régimes sociaux en remboursement des frais de soins (honoraires, frais pharmaceutiques, chirurgicaux, d’hospitalisation…).

Prise en charge hospitalière

Une prise en charge hospitalière est un document établi par votre organisme complémentaire pour vous éviter, en cas d’hospitalisation, de faire l’avance des sommes garanties par votre contrat de Frais de Santé. Vous pouvez en faire directement la demande en ligne en cliquant sur Gérer / Mes demandes des prise en charge hospitalière

Prothèse

Une prothèse est une pièce ou un appareil destiné à remplacer totalement ou partiellement un membre ou un organe, ou à rétablir une fonction.

Prothèse dentaire

La prothèse dentaire est un appareillage qui permet de reconstituer une ou plusieurs dents trop abîmées ou de remplacer une ou plusieurs dents manquantes.

Il existe plusieurs types de prothèses dentaires :

  • la prothèse partielle lorsqu'il reste dans la bouche des dents sur lesquelles elle est retenue par exemple par des crochets,
  • la prothèse totale lorsqu'il n'y a plus de dents et que sa fixation ne peut plus se faire que sur la muqueuse buccale ou sur des racines restantes,
  • la prothèse amovible (elle doit être enlevée pour être nettoyée),
  • la prothèse fixe (scellée ou collée). Elle permet de rendre son aspect normal et sa fonction à une dent très abîmée (voir définition de la couronne), voire de la remplacer intégralement (voir définition du bridge). Son entretien ne diffère pas de celui des dents naturelles (brossage et fil dentaire).

Pupille

La pupille ou prunelle de l’œil est l’orifice central de l’iris de l’œil. La pupille se comporte comme un diaphragme d’appareil photo, son diamètre variant en fonction de la luminosité ambiante.

Régime obligatoire

Il s'agit du régime de Sécurité sociale auquel tout salarié est obligatoirement affilié. La nature du régime peut varier en fonction du lieu de résidence de l’assuré (ex : régime Alsace Moselle) ou de la profession exercée par l’assuré (ex : les salariés des études Notariales sont assurés au régime de la Caisse de Retraite et de Prévoyance des Clercs et Employés de Notaire).

Régime complémentaire

Il s'agit du régime d’assurance complémentaire aux remboursements effectués par le régime obligatoire de la Sécurité sociale.

Régime spécifique Alsace Moselle

Le régime obligatoire de Sécurité sociale d’Alsace Moselle couvre les salariés dont l'employeur est établi dans les départements du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle.
L'ensemble des frais (hors hospitalisation) est remboursé à 90% ; les frais d'hospitalisation sont couverts à 100%.

Rétine

La rétine est une membrane nerveuse qui tapisse le fond de l’œil. C’est sur ce film très sensible que viennent se former les images.

Soins dentaires

Les soins dentaires courants sont facturés par les chirurgiens-dentistes et pris en charge par la Sécurité sociale sur la base du tarif de convention.
Seuls les praticiens autorisés peuvent facturer des dépassements d'honoraires. Dans ce cas, la feuille de soins adressée à la Sécurité sociale indique la mention DE (Dépassement Exceptionnel) ou DP (Dépassement Permanent).
La mention ED (Entente Directe) correspond un accord de principe entre le praticien et son patient. Tous les autres cas de suppléments facturés au delà du tarif de convention concernent des actes Hors Nomenclature de la Sécurité sociale.

Scanner

Le scanner appelé aussi tomodensitométrie est une technique d’imagerie médicale. Pour acquérir les données, on emploie la technique d'analyse tomographique ou « par coupes », en soumettant le patient au balayage d'un faisceau de rayons X. Grâce à un système informatique puissant, des images sont obtenues. Ensuite, elles sont imprimées sur un film pour être étudiées. Dans la plupart des cas, un produit de contraste à base d'iode est utilisé pour améliorer leur qualité.
Le scanner étudie le cerveau, la cage thoracique, l'abdomen ou encore les os. Il recherche des anomalies qui ne sont pas visibles sur des radiographies standard ou à l'échographie.
Il permet de :

  • mettre en évidence des infections, une hémorragie, des kystes, des tumeurs, des ganglions,
  • localiser avec précision un organe par rapport à un autre, de définir le trajet d'un vaisseau,
  • guider des ponctions d'organes profonds évitant une intervention chirurgicale.

Scellement

Le scellement des sillons dentaires est une technique dentaire qui consiste à appliquer un vernis transparent dans les sillons des dents, évitant ainsi le contact direct entre les aliments et l'émail des dents.
Le scellement des sillons dentaires est un moyen de prévention de l'apparition de caries chez les enfants.

Sphère

Sur une ordonnance, la sphère est différente selon le défaut de vision, myopie ou hypermétropie.
Elle est indiquée par un chiffre précédé d’un signe - quand il s’agit d’une myopie (mauvaise vision de loin), par un chiffre précédé d’un signe + quand il s’agit d’une hypermétropie (meilleure vision de loin que de près).

SP santé

Association créée par les assureurs et les pharmaciens pour faciliter le tiers-payant dans toutes les pharmacies.
Elle garantit aujourd’hui le tiers-payant pharmacie à plus de 12 millions de bénéficiaires.
Génération utilise SP Santé pour son tiers-payant pharmacie. L'attestation de Tiers-Payant Santé Génération dispose du label SP Santé.

Tarif de convention (T.C.)

Il résulte des accords entre la Sécurité sociale et les syndicats médicaux.
Ce tarif sert de base aux remboursements de la Sécurité sociale si le médecin consulté est conventionné.

Depuis la mise en place de la CCAM au 1er janvier 2005 (voir définition), le tarif de convention est progressivement remplacé par la Base de Remboursement (Abréviation : B.R.).

Tarif d'autorité (T.A)

Moins favorable que le Tarif de Convention, le Tarif d’Autorité a été fixé par l’arrêté du 9 mars 1966 et qui n’ont pas été réévalués depuis.
Il sert de base à vos remboursements Sécurité sociale quand vous êtes en relation avec un médecin non conventionné.

A titre d’exemple, il est de 0,43 € pour une consultation de généraliste.

Taux de remboursement

Le taux de remboursement est le pourcentage de prise en charge des frais médicaux par la Sécurité sociale. Ce taux s’applique sur la base de remboursement et varie selon la nature des actes.
Exemple : pour une consultation de Généraliste, le taux de remboursement est de 70% de la base de remboursement.
Voir les taux de remboursement dans la rubrique Indices et repères

Télétransmission

Par le biais de la télétransmission, Génération va acheter auprès de votre centre de Sécurité sociale une copie informatique de vos décomptes de remboursement (voir également NOEMIE).
Pour en bénéficier, vous devez nous adresser l’attestation de Sécurité sociale sur laquelle figurent le nom de l’assuré et de ses bénéficiaires.
Retrouvez dans Gérer / Mes coordonnées, l’état de la télétransmission pour vous et vos bénéficiaires.

Ticket modérateur (T.M.)

Le ticket modérateur est la différence entre la base de remboursement et le remboursement de la Sécurité sociale.

Exemple : Un assuré du régime général consulte un médecin spécialiste conventionné.
Coût d'un acte CS : 23,00 €
Taux de remboursement de la Sécurité sociale : 70%
Soit un montant remboursé de : 16,10 €
Il reste à la charge de l'assuré : 6,90 € de ticket modérateur.

Tiers-payant

Avec ce système, l’assuré n’avance pas d’argent pour ses dépenses de santé. Grâce aux accords de Génération avec de nombreuses organisations de praticiens, ceux-ci facturent directement Génération. Attention, le tiers-payant ne s'applique pas systématiquement à toutes les dépenses de santé. Vérifiez sur votre attestation, les actes ouverts au tiers-payant.